Zuranolona: ¿Una pastilla capaz de curar la depresión postparto?

Se espera que la zuranolona, la primera pastilla para la depresión posparto en mujeres, desembarque en las farmacias estadounidenses de forma inminente. Su llegada ha provocado tanta expectación como controversia.

Aprobada por la FDA en agosto de 2023 como el primer medicamento oral destinado a tratar la depresión grave después del parto, Zurzuvae promete ser rápido y eficaz, mostrándose así como un tratamiento prometedor y esperanzador para las madres afectadas y sus familias.

No en vano, se calcula que la depresión posparto (DPP) afecta, aproximadamente, a 1 de cada 8 mujeres, según el Centro para el Control y prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Asimismo, se sabe que el estado de salud mental de la madre también afecta al bienestar del bebé. En este contexto, no es de extrañar que el anuncio de una “píldora milagrosa” que cura la DPP en 3 días esté siendo recibido con vítores por el público general.

Mientras, en contraposición, los investigadores reivindican que la mal llamada “depresión postparto” se denomine depresión perinatal, pues según las más recientes investigaciones, esta tiene lugar incluso antes del embarazo y puede prolongarse hasta 2 años después del parto.

¿Es en realidad tan “mágica” la zuranolona? ¿Existe una pastilla para la depresión postparto capaz de curarla en todos los casos? No todos los especialistas están de acuerdo.

¿Qué sabemos de la zuranolona?

 

 

La zuranolona (Zurzuvae) es un esteroide neuroactivo, una forma sintética de una hormona del estado de ánimo que aumenta durante el embarazo y cae después del parto. Al imitar esta hormona, “se cree” que se pueden evitar los síntomas más extremos de la depresión posparto.

Presentada como un tratamiento oral novedoso y de acción rápida para la depresión posparto, lo que los titulares de prensa nos han contado sobre ella es que es capaz de “curar” la depresión postparto en tan sólo 3 días. No obstante, lo que el único ensayo realizado hasta la fecha nos muestra de ella es que el tratamiento, aunque corto, dura 14 días (una pastilla al día) y los efectos positivos comienzan a partir del tercer día. Tras finalizar el tratamiento, la indicación es acudir al médico que es quien, en última instancia, debe evaluar sus efectos sobre la paciente y, a partir de ahí, pautar nuevas indicaciones.

Sin embargo, la FDA ha aprobado la zuranolona como medicamento que se toma una vez al día durante dos semanas y después se suspende. Según la FDA los ensayos clínicos del medicamento mostraron que la píldora ayudó a reducir significativamente los síntomas depresivos en 3 días y su efecto se mantuvo 4 semanas después de la última dosis, pero el único ensayo clínico en el que se ha evaluado el medicamento tomó una muestra poblacional pequeña y no evaluó su eficacia a largo plazo.

El ensayo doble ciego de fase 3 fue completado por 170 pacientes (el 86,7% de quienes lo comenzaron) y el estudio duró 45 días. Según sus autores, “el tratamiento con zuranolona en comparación con placebo resultó en una mejora estadísticamente significativa en los síntomas depresivos el día 15” aunque “también se informó una mejora significativa en los síntomas depresivos en los días 3, 28 y 45”.

Se trata de un estudio llevado a cabo entre enero de 2017 y diciembre de 2018 en 27 puntos diferentes de los EE. UU. con datos de pacientes con edades comprendidas entre los 18 y los 45 años. Todas ellas habían estado en la etapa del posparto durante los últimos 6 meses y presentaban un episodio depresivo mayor iniciado durante el tercer trimestre de gestación o antes de las 4 semanas posparto (es decir, no se analizaron casos en los que la depresión perinatal se hubiera iniciado en el primer o segundo trimestre de gestación).

 

 

En la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D) todas las participantes registraron una puntuación igual o superior a 26. Todas las participantes fueron asignadas aleatoriamente al grupo placebo o al grupo experimental, a quienes se les administró de manera oral 30mg diarios de zuranolona durante 2 semanas.

En este sentido, la Sociedad Marcé Española para la Salud Mental Perinatal (MARES) destaca que, si bien en una menor proporción, las participantes del ensayo clínico a las que se administró un placebo también reportaron mejorías durante el periodo de estudio.

“A pesar de que generalmente la zuranolona fue bien tolerada, el 58% de las mujeres que la tomaron reportaron efectos secundarios, en comparación con el 51% de las mujeres del grupo control que experimentaron efectos adversos. Solamente una paciente en cada grupo experimentó efectos secundarios graves; un estado confusional la del grupo experimental y una pancreatitis la del grupo control. Además, en el grupo que recibió la zuranolona una participante discontinuó el tratamiento al padecer un efecto adverso grave, mientras que ninguna participante del grupo placebo discontinuó el tratamiento.

Los efectos secundarios más comunes que reportó el grupo experimental fueron somnolencia (12,8%), dolores de cabeza (9%), mareos (7,7%) infección de las vías respiratorias superiores (7,7%), diarrea (6,4%), sedación (5,1%) y náuseas (3,8%). Es necesario destacar que no se detectó un aumento de ideación suicida, la cual se monitoreó con la Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)”.

La matrona de la Tribu CSC, Sara Caamaño, opina que esta píldora para la depresión postparto trata los síntomas y no el origen de la DPP.

“Centrándonos en los efectos demostrados de la zuranolona, los propios autores hablan de una disminución de los síntomas limitantes y no de una curación de la depresión. De hecho, el profesional que la prescribe debería volver a valorar a esa mujer tras el tratamiento inicial para ver si es necesario prorrogar el tratamiento“, manifiesta Caamaño.

Asimismo, la experta incide en que “de los efectos a largo plazo poco sabemos y de los efectos secundarios realmente también porque hay estudios con un numero de población muy limitado“.

Algunos contras que no salen en titulares

 

 

Según el ensayo realizado, los efectos adversos más comunes con zuranolona fueron somnolencia, mareos, dolor de cabeza y sedación. Si bien no se observó pérdida del conocimiento, síntomas de abstinencia ni aumento de la ideación o el comportamiento suicida, “la somnolencia, los mareos y el dolor de cabeza se observaron en más de la mitad de las participantes” y son “síntomas que pueden dificultar mucho el cuidado de un bebé durante los primeros meses de vida”, incide Caamaño.

Por su parte, la Universidad de California señala algunos de sus contras, de los que se hace eco la publicación MedicalXPress:

Sedación incompatible con conducción de vehículos

La FDA indica que los efectos secundarios más comunes de la zuranolona pueden incluir somnolencia, mareos, diarrea, fatiga, resfriado común e infección del tracto urinario.

El organismo dice que la etiqueta del medicamento llevará una advertencia de que este puede afectar la capacidad de una persona para conducir y realizar otras actividades potencialmente peligrosas. Y recomienda que el paciente no conduzca ni operen maquinaria pesada durante al menos 12 horas después de tomarlo.

Y es que la zuranolona es un sedante, por lo que debe tomarse antes de acostarse. Esto significa abstenerse de conducir durante 12 horas, por lo que puede resultar inconveniente para algunas pacientes.

Posible desarrollo de tolerancia y ausencia de datos a largo plazo

El fármaco actúa sobre el mismo receptor que las benzodiazepinas (Xanax, Valium, etc.), por lo que es posible que las pacientes desarrollen tolerancia después de un tiempo, lo que les obligará a tomar dosis mayores para conseguir el mismo efecto.

 

 

No obstante, actualmente está aprobado sólo para su uso durante dos semanas. No sabemos si las pacientes permanecieron libres de depresión más allá de 4 semanas.

Precio alto

Como anunciaron sus fabricantes, las empresas Sage Therapeutics y Biogen, se espera que la píldora esté disponible a finales de este año, pero su elevado precio (casi $16,000 por un tratamiento de 14 días) preocupa a los médicos, ya que muchas pacientes no podrán pagarlo.

Sin embargo, los expertos ya apuntan a que la zuranolona puede ser muy costosa, ya que se negó la aprobación para ampliar su uso a pacientes con trastorno depresivo mayor, tal y como se señala en la BBC. Sage Therapeutics y Biogen también buscaban la aprobación de zuranolone para tratar la depresión clínica, pero la FDA dijo que el medicamento no proporcionó evidencia sustancial de efectividad y dijo que se necesitaría un estudio o estudios adicionales.

Por todo ello, cabe la posibilidad de que las aseguradoras médicas exijan que las pacientes demuestren que otros tratamientos han fallado antes de brindar esta cobertura. Y todo esto, evidentemente, llevará su tiempo y encarecerá el producto. Algo contradictorio, teniendo en cuenta que “las mujeres con bajos recursos socioeconómicos tienen 11 veces más riesgo de presentar DPP”, señala la matrona Sara Caamaño.

No sabemos si es compatible con la lactancia

 

 

En la página web de Sage Therapeutics podemos leer que la mujer debe consultar al médico “si está amamantando o planea amamantar” ya que Zurzuvae “pasa a la leche materna y no se sabe si puede dañar a su bebé”. Tampoco se recomienda para embarazadas, a pesar de que la depresión materna comienza en muchas ocasiones semanas antes del parto o, incluso, al comienzo del embarazo.

Sin duda, una limitación importante es que se desconoce qué cantidad del medicamento se transfiere a la leche materna o cuáles son los riesgos, por lo que sólo se recomienda para aquellas madres que no tienen la intención de amamantar o que están dispuestas a extraerse la leche.

“Sobre su compatibilidad y excreción en leche materna, está clasificada como de riesgo bajo por e-lactancia, pero hacen esta advertencia: ‘Puede producir sedación excesiva y confusión durante su administración (FDA 2023), por lo que la madre debe estar monitorizada y acompañada. No se recomienda compartir cama con el bebé ni permanecer sin vigilancia mientras se amamanta durante la administración del producto‘.

De hecho, su precursor vía intravenosa, la brexanolona, requería ingreso hospitalario de 3 días para vigilar los efectos secundarios que producía (incluso aparición de ideas suicidas y alteraciones de la consciencia, que parece que con este nuevo fármaco no sucede), y se ha buscado esta alternativa porque evidentemente muchas mujeres, aunque quisieran, no se podían permitir que otra persona cuide a su bebé ese tiempo.

Lo cual me lleva a pensar, lo estresante que podrá ser tener somnolencia durante todo el día y levantarse 6 veces a cuidar a tu bebé por la noche (porque el colecho en estos casos no estaría recomendado) ¿No sería esto un estresor añadido a la ya difícil situación de las mujeres con DPP que no dispongan de otra persona que les ayude?”, explica Caamaño.

En definitiva, en general, la zuranolona puede ser útil en determinados casos, pero probablemente sólo para un pequeño subconjunto de pacientes. Por lo menos hasta que sepamos más.

 

¿Por qué resulta tan atractiva la pastilla para la depresión postparto?

Al igual que la brexanolona, la zuranolona es un neuroesteroide. La principal diferencia entre la brexanolona y la zuranolona es que la segunda se administra de manera oral, igual que los antidepresivos convencionales. Y a pesar de que sus resultados no son tan robustos como los observados con la brexanolona, parece ser que la zuranolona actúa más rápidamente que los antidepresivos convencionales. Es decir, su mayor atractivo es su rápido efecto.

En palabras de la Dra. Kristina Deligiannidis, autora del estudio publicado en JAMA Psychiatry que muestra los resultados de la fase 3 del del ensayo clínico realizado: “muchas mujeres no disponen de una persona que pueda hacerse cargo de su bebé, por lo que no pueden permitirse estar hospitalizadas durante 72 horas para recibir un tratamiento”.

“Este campo realmente necesita una variedad de tratamientos nuevos de acción rápida. Es de suma importancia quetratemos la DPP lo más rápido posible, porque tiene efectos significativos en la función materna, el estado de ánimo y la capacidad para cuidar al bebé“, añade Deligiannidis.

Tradicionalmente, la depresión postparto suele tratarse con terapia hablada (la cual lleva tiempo) y con medicamentos, principalmente antidepresivos. Pero los antidepresivos disponibles hasta la fecha, principalmente los llamados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), pueden tomar varias semanas, e incluso meses, en hacer efecto en la paciente.

Pero, a diferencia de la mayoría de los antidepresivos disponibles en el mercado actualmente, que funcionan aumentando la actividad de los neurotransmisores que afectan al estado de ánimo y a las emociones, la zuranolona actúa sobre un receptor en el cerebro, el GABA-A que “se cree” que desempeña un papel en la depresión.

 

 

Según Sara Caamaño, la depresión postparto es una de las patologías más infradiagnosticadas en este periodo vital de la mujer.

“Tanto es así, que normalizamos muchos síntomas en consulta y es una de las partes en las que menos nos solemos centrar durante el postparto. No es de extrañar, ya que la salud mental es un campo en el que nos paramos poco en general, y si además es salud mental femenina, menos aún.

“Pero no podemos perder de vista que, en esta sanidad pública cada vez más exhausta y exprimida, no hay cabida para las necesidades reales de la mujer recién parida. Tiempos imposibles de consulta, acúmulo de tarea, incapacidad para un correcto abordaje de ciertas patologías y listas de espera kilométricas”.

Pero cuidado, advierte la especialista, porque “la sanidad privada no está mejor.” Según Caamaño, “no es de extrañar que, en este contexto esta “píldora mágica” venga de EEUU“, donde no solo tenemos los problemas anteriormente citados, sino que además “es posible que ni siquiera puedas costear los gastos derivados de ellos ni tengas acceso a una asistencia media de calidad si no tienes un seguro que lo cubra”. No olvidemos, incide Caamaño, que “es uno de los países desarrollados con mayores tasas de morbimortalidad materna“.

“Así que de repente, en este contexto, aparece el milagro: una medicación que en 15 días se libra de las molestas mujeres recién paridas (nótese la ironía) que exigen apoyo para pasar por una depresión postparto. ¿Cómo se les ocurre siquiera pedir ayuda? ¡¡Si nuestras abnegadas abuelas jamás se quejaron de ello!!

Un remedio, rápido, sencillo, al alcance de la mano y, eso sí, que genera un consumo. Al más puro estilo capitalista. Cuando no hay nada más contrario a la maternidad, que necesita tiempo, apoyo, paciencia, presencia y necesita que haya un sistema sanitario preparado y capaz cuando surgen problemas (y cuando no, también)”, manifiesta la experta.

No toda depresión postparto tiene un origen hormonal

 

 

La psicóloga perinatal Mamen Bueno, a quien también se puede consultar en la Tribu CSC, incide en que “las causas de la depresión post parto (DPP), a día de hoy se desconocen con certeza”, señala. La especialista destaca que “hablamos más bien de factores de vulnerabilidad o de factores de riesgo que interaccionan entre sí contribuyendo a la aparición de la DPP“.

“Las hipótesis que intentan dar explicación a la DPP aluden al modelo general de vulnerabilidad frente al estrés. En él, consideran el parto como un estresor neurohormonal e inmunológico, y la transición a la maternidad como un estresor psicosocial.

Tanto el parto, como la transición exigen un gran esfuerzo adaptativo del organismo de la mujer para responder a las exigencias que acarrea la maternidad“, explica Bueno.

“Resumiendo mucho”, señala la especialista, los diversos factores que pueden influir en el desarrollo de la depresión postparto serían:

• Los diferentes factores de vulnerabilidad se pueden dividir en:
  • Vulnerabilidad genética.
  • Vulnerabilidad cognitiva.
  • Vulnerabilidad neurohormonal.
  • Vulnerabilidad psicosocial.
• Los factores de riesgo se pueden ser:
  • Historial de enfermedades de salud mental.
  • Acontecimientos vitales estresantes.
  • Síndrome premenstrual.
  • Ciertos rasgos de personalidad.
  • Situaciones de abuso o violencia.

“Como podemos ver, la depresión postparto es demasiado compleja como para reducir su ‘curación’ a una sola solución, en este caso una pastilla“, concluye la psicóloga.

 

 

La matrona Sara Caamaño está de acuerdo: “nuestras abuelas, “que tan poco se quejaban de depresiones”, tenían tasas menores porque, según Caamaño, “aunque el contexto hormonal era similar, ellas si tenían red apoyo, red para sentirse acompañadas, para poder descansar, para llorar, para reír. Las vecinas, las amigas, la familia… estaban alrededor por si necesitaban algo. Tenían tribu“.

“Y es que la depresión postparto, lejos de tener un solo origen (una abstinencia de neuro esteroides según Reddy 2023), está formada por una serie de detonantes muy complejos y para los que no disponemos de una simple pastilla. 

Las mujeres con bajos recursos socioeconómicos tienen 11 veces más riesgo de presentar DPP. Creo que poco más se puede añadir para defender que el origen exclusivamente hormonal, que es lo que promete mejorar este medicamento, es una utopía. Si creemos que una medicación va a ser la solución total a este problema, es que no hemos acompañado muchos postpartos en nuestro ejercicio profesional”, añade Caamaño.

Y con esto llegamos al punto inicial de nuevo. “Seguimos necesitando alguien que apoye y preste cuidados en el día a día a esas madres y eso, por desgracia, no entra en receta”, concluye la profesional.

¿Tratar los síntomas o invertir en salud mental?

“Si queremos disminuir las tasas de DPP necesitamos que se invierta en salud mental”, manifiesta de forma tajante la matrona Sara Caamaño.

“En tener red de sostén, en medidas laborales y políticas que pongan los cuidados en el lugar que merecen, en personal sanitario cualificado, en bajas maternales que no sean de risa para poder maternar como cada una quiera y no como cada una pueda, en medidas sociales que garanticen los derechos básicos.

Y entonces, como complemento a todo eso, podemos hablar de una medicación que puede ayudar a las mujeres. Pero sin todo lo demás y suponiendo que los resultados fueran maravillosos, esto sólo es un parche“, concluye Caamaño.

 

 

“Cada cierto tiempo aparece en las noticias de un nuevo fármaco que promete ser la solución a alguna enfermedad grave e importante porque limitan la vida de las personas”, manifiesta la psicóloga perinatal Mamen Bueno. Y al final esos fármacos “que se publicitan de una manera tan rimbombante, que prometen ser la solución a un problema físico o mental”, al cabo del tiempo “cuando alguien quiere interesarse y saber en qué quedó, se descubre que no era para tanto o que tiene efectos secundarios o que necesita el apoyo de otros fármacos o psicoterapia en el caso de la salud mental. Ahora parece que es el caso de este fármaco para la depresión postparto”.

De hecho, continua la experta, “ya hay informaciones que dudan de que sea tan esperanzadora como dicen, pero me voy a poner generosa o ingenua. Así que supongamos que fuera verdad, que esa medicación fuera tan buena. Siendo generosa e ingenua, puede que haya un mínimo porcentaje de mujeres que se beneficien de este fármaco, aquellas cuya depresión puerperal tenga su base únicamente un factor hormonal“.

“Pero… Lo que yo me he encontrado en consulta es que la mujer que tiene una depresión postparto única y exclusivamente hormonal es tan raro como ver un unicornio.

Me encuentro mujeres que han sufrido un parto traumático, cuando no violento, a las que les cuesta mucho recuperarse de él.

Me he encontrado mujeres que su pareja no es como esperaban. Que se sienten reprochadas o recriminadas por hacer demasiado caso al bebé. O que les dicen no hacen lo suficiente, como lo hacen las mujeres de sus amigos. Parejas que desde el minuto uno exigen recuperar las relaciones sexuales. Que hacen comentarios sobre su físico. Y todo esto, no hay una pastilla que lo cure”.

 

 

Asimismo, la especialista en salud mental perinatal asegura que no hay que menospreciar la influencia del entorno, la propia crianza y las preocupaciones económicas y laborales en la DPP:

“También me he encontrado con mujeres que son invalidadas por la familia extensa, que hacen comentarios hirientes, que las anulan. Y eso no lo cura una pastilla.

Me he encontrado mujeres que se preocupan por dar lo mejor a sus hijos cuando no llegan a fin de mes. Y esto no lo cura una pastilla.

Hay mujeres que tienen dificultades o les faltan habilidades de apego y de crianza porque han sufrido maltrato, violencia, abuso o negligencia en la infancia. Los modelos que tienen incorporados, son negligentes, abusivos o traumatizantes, y de repente no saben cómo cuidar o tratar de una forma respetuosa, empática y amable a su bebé. Se asustan, se bloquean y sienten rechazo hacia el bebé porque tienen miedo a hacerle daño, el daño que les hicieron a ellas. Y esto no lo cura una pastilla”.

La especialista concluye que “depositar todas las esperanzas en una pastilla, es desviar el foco de los problemas que acompañan la maternidad. Es reducir al absurdo una problemática compleja. Es evitar poner soluciones reales a todo lo que rodea a la maternidad y los cuidados que necesita maternar de una forma segura”.

Los investigadores reivindican a la FDA mayor número de ensayos y más transparencia

La zuranolona no es el primer fármaco que la FDA aprueba con escasos ensayos clínicos realizados. De hecho, según diversos estudios, la FDA aprueba medicamentos después de menos ensayos y proporciona menos información al público que años atrás.

 

 

Según se recoge en MedicalXpress, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. está aprobando más fármacos novedosos basados ​​en ensayos clínicos únicos y menor divulgación pública sobre esos ensayos que lo que era la norma hace apenas unos años, según han descubierto un par de estudios recientes de la Universidad Estatal de Oregón.

Y aunque los investigadores coinciden en que es importante minimizar los retrasos en la puesta a disposición de los pacientes de tratamientos para enfermedades, también apuntan a la necesidad de una mayor transparencia en torno a cómo se aprueban los medicamentos.

Según la coautora de uno de los estudios publicados al respecto, Verónica Irvin, profesora asociado de la Facultad de Salud de la Universidad de Oregon, podrían ser necesarios años de seguimiento de pacientes en un ensayo clínico a largo plazo para determinar si, por ejemplo, un medicamento reduce su riesgo de sufrir un ataque cardíaco, por lo que medir el marcador sustituto de la presión arterial permite que el medicamento avance en el proceso de aprobación más rápido, pero una presión arterial reducida no garantiza una reducción del riesgo de muerte por enfermedad cardiaca.

Los estudios, publicados en JAMA Network Open and Health Affairs Scholar, revisaron las aprobaciones de la FDA para medicamentos nuevos en 2017 y 2022 para determinar cuántos ensayos se utilizaron para evaluar cada medicamento antes de recibir la aprobación de la FDA. Ambos fueron realizados realizados por Robert Kaplan, profesor de la Facultad de Medicina e investigador del Centro de Investigación de Excelencia Clínica (CERC) de la Universidad de Stanford y anterior Director Científico de la Agencia de EE. UU. para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) y Director Asociado de los Institutos Nacionales de Salud.

Los investigadores también analizaron la disponibilidad de los resultados de los ensayos de medicamentos en ClinicalTrials.gov, una base de datos pública mantenida por los Institutos Nacionales de Salud que los pacientes pueden consultar para informarse sobre los medicamentos que se les pueden recetar.

 

 

De los 37 medicamentos aprobados por la FDA en 2022, 24 (alrededor del 65%) fueron aprobados basándose en un solo estudio. Cuatro de los 37 medicamentos (alrededor del 11%) informaron de tres o más estudios antes de su aprobación. Aproximadamente la mitad de los 413 estudios disponibles para análisis se clasificaron como ensayos clínicos aleatorios, mientras que los resultados se publicaron en ClinicalTrials.gov para sólo 103 de los 413 estudios.

“Se supone que todo debe ser transparente en este proceso de la FDA”, sostiene Irvin. “El propósito de ClinicalTrials.gov era proporcionar una forma de que la comunidad no científica acceda a los ensayos y sus resultados, de una manera que la gente pueda entender“.

Cuando la FDA afirma que ha revisado los estudios presentados por los fabricantes de medicamentos, a los consumidores les falta información sobre cuántos otros estudios se realizaron, qué mostraron esos resultados y por qué se eligieron esos estudios específicos para su evaluación, añade la investigadora. “Queremos que los médicos y los pacientes puedan ver el panorama completo”, incide.

 

Autores/as