Maniobra Hamilton, ¿por qué es tan controvertida?

No recomienda realizar este procedimiento en mujeres sanas sin indicación

Esta maniobra tan controvertida no es nada nuevo. Ya en Grecia se utilizaban este tipo de técnicas para provocar el parto, aunque no fue descrita y nombrada hasta 1810 por James Hamilton. Como he dicho, la maniobra Hamilton es un procedimiento que siempre está envuelto en polémica, pero ¿por qué? Muy sencillo. Porque se ha utilizado en muchas ocasiones sin el consentimiento de la mujer y sin la información correcta para que ella decida si quiere realizarlo o no.

Y eso se llama violencia obstétrica y violencia contra la mujer. Es decir, no es tanto un problema de la técnica en sí, sino de cómo, cuándo y para qué se utiliza. Y, sobre todo, cómo se siente la mujer al respecto. Espero con este post que las mujeres tengáis en vuestra mano la información necesaria para decidir si queréis acceder a esta maniobra o no, dependiendo de tus circunstancias. Porque la decisión debería ser tuya siempre.

¿Qué es la maniobra Hamilton?

Esta maniobra consiste en introducir dos dedos en la vagina de una mujer embarazada con la finalidad de llegar hasta el cuello del útero e intentar despegar las membranas de la parte baja del útero. Para ello hay que poder introducir un dedo en el cérvix, es decir, no podría, ni debería hacerse si el cuello está muy duro y cerrado. En ese caso se le podría plantear a la mujer esperar unos días o realizar un masaje cervical o en fondo de saco (SEGO 2013).

 

 

Este barrido de membranas o despegamiento provoca un aumento de prostaglandinas, que son las encargadas de que el cuello del útero se prepare para el parto: de que adquiera una consistencia más blanda, cambie de posición y con la ayuda del apoyo de la cabecita del bebé en las contracciones, se vaya abriendo.

Esto mismo pasa de forma fisiológica los días u horas previos al inicio de un parto espontáneo, aunque normalmente de una forma mucho más gradual y suave.

Estas prostaglandinas relajan la musculatura lisa (que es la que tiene el cuello uterino, intestino…) y por ello se pueden notar molestias que las mujeres definen “como si les fuera a venir la menstruación”, ir más veces al baño, contracciones irregulares… Muy habituales durante los pródromos de parto.

Es fácil de entender que su acción es primordial cuando pensamos que el cuello del útero es como un jersey de cuello alto. Cuando vas a meter la cabeza por el cuello del jersey y este no es elástico, por un lado, tendrás que hacer más fuerza (contracciones más intensas, mayor esfuerzo uterino) y además te va a costar más tiempo hacerlo. En cambio, si el cuello de ese jersey es de un tejido elástico podrás meter la cabeza con fluidez y con menos esfuerzo.

 

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Durante el embarazo necesitamos que ese “cuello del jersey” permanezca fuerte y cerrado para proteger la gestación, es por eso que estas prostaglandinas aumentan solamente los días o semanas próximos al parto.

La maniobra Hamilton, aunque no utilice medicamentos y sea una técnica sencilla, está considerada un método de inducción mecánica (aunque esto también es controvertido), y por ello solo debería ofrecerse cuando haya algún motivo de peso para acortar ese embarazo. Aunque dentro de las intervenciones, sería la que más se acerca a la fisiología del inicio del parto y la que menos complicaciones conlleva.

¿Para qué sirve la maniobra de Hamilton?

Se calcula que el número de inducciones ha aumentado un 60% en la última década (NHS Digital, 2018) y este precisamente es uno de los motivos por los que más se ofrece el barrido de membranas: para evitar llegar a una inducción (previamente aceptada por la mujer) con métodos más complejos.

 

 

Pero, ¿qué dice la evidencia científica sobre esto? Según la mayoría de los estudios que he consultado, está de acuerdo en que su uso rutinario no tiene suficiente evidencia. Realizada de forma sistemática a partir de las 38 semanas de gestación, aunque se relaciona con menos embarazos que llegarán a las 42 semanas, no ha mostrado beneficios ni mejores resultados obstétricos (Cochrane 2001). De hecho, la guía NICE (National Institute for Healt and Care Excelence) de 2011 no recomienda realizarla en mujeres sanas sin indicación.

En mi opinión, como cualquier otro tipo de intervención, tiene que tener un motivo y los beneficios deben superar los riesgos (de los que ahora hablaremos). Ninguna acción sobre el cuerpo de una mujer es en vano y por supuesto debe ser correctamente informado y consensuado con ella.

Es decir, tiene sentido ofrecer una maniobra Hamilton cuando la mujer está a las puertas de una inducción farmacológica, que conlleva más riesgos, pero no de forma rutinaria por llegar a la fecha “ probable” de parto. La evidencia no lo avala y el sentido común tampoco.

 

 

Por otro lado, uno de los requisitos para poder realizarla, si la mujer está de acuerdo, es que el cuello tenga una ligera dilatación, la suficiente como para poder introducir el dedo y despegar las membranas. Es decir, se necesita una mínima dilatación cervical para que sea eficaz y cuanto más maduro esté el cuello (consistencia, borramiento, apertura y posición favorables), más posibilidad hay de que se desencadene el parto después.

Otro motivo por el que concibo realizar este tipo de maniobra es por petición de la mujer y, por supuesto, tras una información previa exhaustiva sobre riesgos/beneficios. Y también hay situaciones en las que esta técnica no se debería realizar como: placenta previa o marginal muy cercana al orificio cervical, sangrado activo, cérvix cerrado, gestación pretérmino, vasa previa o alguna otra contraindicación de parto vaginal.

Riesgos de la maniobra de Hamilton

Para poder elegir si quieres que se te realice cualquier intervención hay que conocer los riesgos y los beneficios. Y este es uno de los grandes problemas con este procedimiento: la cantidad de mujeres a las que se les ha realizado sin información y sin consentimiento. Mujeres que refieren tactos vaginales muy dolorosos, tras los cuales sangraron y se acabó desencadenando el parto y es después cuando sospechan que les han realizado una maniobra Hamilton sin consentimiento.

 

 

Estoy segura de que todo esto parte de una buena intención por parte de los profesionales sanitarios, por ejemplo, intentar que no sea necesaria una inducción más agresiva… pero no podemos adueñarnos del cuerpo de una mujer de esa manera, debemos dejar de lado de una vez ese paternalismo para ocupar el lugar que nos toca, que es junto a la mujer y no por encima de ella.

Por suerte, esto cada vez está más claro, la violencia obstétrica se denuncia más, las mujeres están más informadas, la atención al parto es mucho mejor en general y es menos frecuente verlo en consulta. A efectos prácticos, cuando este procedimiento es consensuado e informado, los efectos secundarios suelen ser escasos:

Dolor y molestias

Tanto durante la realización como incluso días después. El 31% de las mujeres a las que se les realiza la perciben como no dolorosa, el 51% como algo dolorosa y el 17% como dolorosa o muy dolorosa (De miranda, 2006). Hasta el 70% de las mujeres describen haber sufrido malestar posterior y molestias. Por mi experiencia, cuanto menos maduro está el cuello más dolor percibe la mujer.

 

 

Sangrado

El sangrado sería el segundo efecto más frecuente y, si no se avisa, las mujeres pueden asustarse mucho. Al principio puede ser un sangrado (nunca mayor a una regla) de color rojo o rosado que después pasará a un manchado de color marrón que puede durar algún día más. El cuello uterino está muy sensible durante el embarazo y es frecuente que incluso con movimientos suaves se rompa algún capilar en el proceso. Es importante saber que esta hemorragia no suele conllevar mayor riesgo ni complicaciones en la gestación, ni para la madre, ni para el bebé.

Contracciones irregulares y dolorosas

Es algo frecuente durante las 24 horas posteriores, ya que tras el barrido de membranas se puede desencadenar una dinámica uterina por efecto de la liberación brusca de prostaglandinas, que no llega a ser de parto, pero sí más intensa de lo habitual en estas primeras etapas. Si el parto acaba desencadenándose, las contracciones se regularizan.

Según un ensayo clínico (De miranda, 2006), no había diferencia entre la frecuencia y las características de las contracciones al comenzar el parto, comparando el grupo de mujeres a las que se les hizo la maniobra y el que tuvo un comienzo espontáneo, aunque las contracciones sí eran más largas en el grupo de la Hamilton.

 

 

Rotura accidental de la bolsa

La técnica es sencilla pero, a veces, debido a ese despegamiento se pueden desgarrar las membranas. Es algo poco frecuente, que además no se traduce en un aumento del riesgo para madre y bebé pero que, si se produce, conlleva un ingreso, una inducción farmacológica si no se desencadena el parto a las 24 horas (12 en algunos hospitales) y comienzo de antibioterapia en caso de tener el SGB positivo según protocolo. En este caso, además, puede aumentar el riesgo de infección.

Aumento del riesgo de infección

La evidencia actual estima que este riesgo no es significativo y no difiere demasiado del que pueda tener un tacto vaginal normal, siempre y cuando se adopten las medidas higiénicas necesarias. En el caso de tener SGB positivo, parece que tampoco aumenta dicho riesgo, pero los estudios son escasos y pequeños.

Implicaciones psicológicas y emocionales

Cuando planteamos estas opciones no podemos perder de vista la vivencia de la mujer. Algunas que lo pasan realmente mal con los tactos vaginales, mujeres con traumas, dificultades, patologías, nervios, miedo… En este caso, son ellas las que tendrán que valorar con detenimiento si esta sería una opción válida o si, por el contrario, les va a suponer un sufrimiento mayor.

 

 

Resultados en el parto

Este procedimiento no implica mayor posibilidad de cesárea o parto instrumental. Los resultados perinatales no varían y no aumenta la mortalidad ni las complicaciones tanto en la madre como en el bebé. En caso de cesárea anterior, un ensayo clínico de 2009 determinó que realizar esta maniobra no aumentaba el riesgo de cesárea en el nuevo embarazo, pero tampoco aumentaba la probabilidad de parto vaginal.

Beneficios de la maniobra Hamilton

Comparado con no realizar la maniobra, la probabilidad de comenzar el trabajo de parto es mayor en el grupo de mujeres que han accedido a un despegamiento de membranas, pero la calidad de la evidencia es baja. Es decir, más mujeres se ponen de parto con la maniobra, pero la diferencia no es abismal. En cifras, casi 6 de cada 10 mujeres se pondrán de parto sin maniobra y 7.2 de cada 10 lo harán con la Hamilton (Cochrane 2020).

 

 

La certeza de la evidencia es baja, pero sí que se estima que se disminuye la probabilidad de sobrepasar la semana 42 cuando se realiza a partir de la semana 40 (y más en la 41), ya que las mujeres a las que se les ha hecho una Hamilton comienzan el trabajo de parto una media de 1-3 días antes que las que no. Como veis, la diferencia tampoco es muy concluyente.

Este dato es difícil de valorar, ya que no sabemos cuántas de esas mujeres se habrían puesto de parto igualmente, o cuántas de ellas estaban cerca de hacerlo y, por tanto, la maniobra ha podido acelerar el proceso. Además, en las muestras que se tuvieron en cuenta para la revisión, la mayoría de mujeres estaban entre la semana 40-41 de gestación y de paridad mixta, por lo que es posible que estas cifras no puedan extrapolarse a toda la población de mujeres embarazadas a las que se les ofrecerá este procedimiento.

¿La maniobra Hamilton reduce las posibilidades de inducción?

Nuevamente nos vamos a la última revisión científica extensa sobre el tema (Cochrane 2020). El riesgo de inducción es menor cuando se utiliza el barrido de membranas, pero la diferencia sigue sin ser demasiado grande. En datos de la nueva revisión: 313 mujeres de cada 1000 tendrán una inducción sin haberse realizado el procedimiento y 228/1000 tendrán un parto inducido aún habiendo aceptado la maniobra. De hecho, se necesitaría realizar la Hamilton a 8 mujeres para que solo una evitara la inducción (Cochrane 2005).

 

 

En caso de mujeres cuyo parto no sería el primero, sí disminuye en mayor proporción el riesgo de inducción. Este dato también es difícil de valorar, ya que la inducción no es un suceso natural, sino que depende de muchos otros factores que no se valoran en los estudios. Las posibilidades de tener parto vaginal no aumentan con la Hamilton, ni siquiera en el caso de bebés catalogados como “grandes”. Tampoco mejora los resultados perinatales, ni en la mujer ni en el bebé.

¿Qué pasa cuando te despegan las membranas?

Justo después es frecuente tener un manchado, molestias en zona baja del abdomen, zona lumbar, dolor y contracciones irregulares en frecuencia e intensidad. Si lo necesitas, y no lo tienes contraindicado, puedes tomar analgesia (paracetamol), utilizar el calor local, un baño, moverte y descansar según precises. Estas molestias pueden persistir durante algunos días antes de que todo comience.

 

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Estadísticamente, el parto se desencadena entre las 24-48 siguientes de forma habitual, pudiendo producirse incluso hasta una semana más tarde. Si la maniobra no ha sido eficaz, se puede repetir tras dos o tres días; aunque esta práctica no goza de evidencia clara que lo respalde, pero tampoco aumenta las complicaciones perinatales. Esas contracciones irregulares pueden convertirse en más intensas, más regulares y acabar desencadenando el parto.

El manchado puede persistir durante uno o dos días en forma de flujo marrón o flujo manchado de sangre (como mermelada de fresa) si el cuello se va dilatando. Siempre te sugiero que consultes un sangrado mayor que una regla, que tu bebé nos se mueva como siempre, sospecha de rotura de bolsa (sobre todo si el líquido es teñido de color verde/marrón) o contracciones muy intensas que no van y vienen, sino que se mantienen.

Conclusión

Si me preguntas ¿es buena o mala la maniobra Hamilton? Te diré que creo que puede ser una intervención válida para muchas mujeres, pero depende de sus circunstancias y de cómo se informe. Para mí sería una opción válida si me plantean una inducción dentro de tres días y tengo previsto aceptarla. No sería opción realizarla solo por el hecho de estar de 40 semanas sin mayor indicación.

 

 

Y por supuesto, sería inadmisible realizarla o que me la realicen sin haber sido correctamente informada. La evidencia nos dice que las mujeres que la aceptan sufren menos inducciones y se ponen de parto sin fármacos de forma más frecuente que las que no se la hicieron, pero la certeza es baja. Es decir, puede ayudar, pero no es mágica.

¿Y si no quiero aceptarla?

Tienes todo el derecho a rechazar cualquier intervención que no creas adecuada y el personal sanitario tenemos el deber de respetarlo. No es una decisión fácil, lo sé… Y no podemos elegir por ti, pero estoy segura de que sea cuál sea, será lo mejor para ti y tu bebé.

Y acabo citando a la gran Dra. Sara Wickham, un referente como matrona en lo que a inducciones y práctica basada en evidencia se refiere:

“Una de las principales razones (en mi humilde opinión) por las que el uso de esta intervención está aumentando es porque las metas en torno a la normalidad al final del embarazo se están reduciendo progresivamente. Como resultado, la inducción se ofrece con más frecuencia y el barrido de membranas se considera en muchas áreas como un intento de evitarlo. De hecho, muchos de los que lo ofrecen lo hacen porque saben que es preferible a la alternativa… Para aquellas que sienten que la inducción no es lo que quieren, hay algo más que puede reducir sus posibilidades de tenerla: la palabra “no”.

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