Placenta accreta, increta y percreta

Las anomalías placentarias son una patología poco frecuente, pero con riesgo alto de repercusiones importantes sobre la salud de la madre y de bebé. Por ello, aunque lo más habitual es que el embarazo transcurra de forma adecuada, me parece importante también hablar sobre lo que pasa cuando algo no va del todo bien.

¿Qué es la placenta accreta?

Cuando el embrión llega al útero, necesita implantarse en él para seguir nutriéndose. Esta implantación se realiza metiéndose literalmente en el endometrio, que es la capa más interna del útero y que además en ese momento está preparado para recibirlo, muy vascularizado y grueso. Las células externas del embrión penetran en el endometrio para empezar a formar la futura placenta, que nutrirá y protegerá al feto durante el embarazo.

Cuando hablamos de acretismo placentario o de trastornos del espectro del accretismo placentario, la placenta crece más allá de los límites habituales.

 

 

Esto es importante porque de forma natural está preparada para desprenderse del útero tras el parto, es lo que llamamos el alumbramiento. Gracias a contracciones uterinas y a la formación de un hematoma por debajo de esta, se produce este desprendimiento y su posterior expulsión.

Justo después, el útero se contrae muy fuerte para frenar el sangrado del lecho de la herida que deja la placenta, cerrando los vasos sanguíneos gracias a las ligaduras de Pinard. Si la placenta no se desprende o si lo hace de forma parcial, el útero no puede contraerse correctamente y por tanto el riesgo de hemorragia es muy elevado.

¿Qué tipos hay? ¿Cuáles son las 3 clasificaciones del acretismo placentario?

Nos referimos a placenta accreta cuando la placenta se adhiere sobre el miometrio, que es la capa muscular del útero. Es la forma más frecuente, alrededor del 80%. También se pueden leer estudios que hablan sobre placenta adherente en estos casos. No hay que confundir este fenómeno con la retención placentaria, en la que no hay adherencias patológicas al útero, sino que la placenta se queda encerrada dentro del mismo.

Cuando profundiza más y penetra en la capa muscular, hablaríamos de placenta increta. Suponen un 15% de los casos.

En su forma más grave, tendríamos la placenta percreta, que no solo invade el miometrio, sino que lo sobrepasa e incluso puede llegar a otros órganos, normalmente la vejiga por cercanía. Solamente sucede en el 5% de las gestaciones. Cuando en estos casos se llega a romper la capa más externa del útero e invadir órganos vecinos, podemos hablar también de placenta perforante.

Se considera una prevalencia general de 3 de cada 1000 embarazos, aunque las cifras son muy variables y puede llegar incluso a 1 de cada 533  (Morlando y Collins 2020) en países en los que la tasa de cesáreas es muy alta, dado que el riesgo de padecerla aumenta en estas mujeres.

 

 

Cesárea anterior y placenta previa, principales causas de la placenta accreta

No se sabe exactamente el mecanismo por el cual el desarrollo de la placenta no se produce de forma correcta en los casos de acretismo, pero sí cuáles son los factores principales de riesgo de acretismo placentario:

• Se ha observado que, si la placenta se inserta sobre una zona en la que el endometrio está dañado, las probabilidades aumentan.
• En las cicatrices (de cesárea o de cirugías uterinas previas) el tejido endometrial puede ser más fino y la decidua (la parte materna de la placenta) puede incluso ser muy pobre o no estar presente.
• También es importante reseñar que cuando la placenta es previa el riesgo de acretismo aumenta bastante, por un lado, porque si hay una cesárea anterior la cicatriz se encuentra ahí y por otro, porque esa zona inferior del útero, también llamada segmento inferior, se considera un área poco adecuada para la implantación del embrión porque el grosor del endometrio y por tanto de la decidua, es pobre. Siendo así, el 88% de las placentas accretas son placentas previas.

Cuando la placenta no es previa, el riesgo de acretismo sin antecedentes de cesárea o cirugías intrauterinas previas, es del 0,03% pero con cada cirugía este se eleva. Con una cesárea anterior la probabilidad es del 0,3% llegando incluso al 4% con más de 3 o 4 cesáreas previas, condición poco habitual en nuestro entorno.

 

 

Otros factores de riesgo que se han valorado es el embarazo a través de FIV, ya que por el ambiente hormonal que se produce durante el proceso, la probabilidad de tener una anomalía placentaria es 5,5 veces mayor en estas gestaciones (Matsuzaki 2021).

Esta patología también parece estar relacionada con mala perfusión placentaria, hematomas etc. por lo que se sospecha que hay una parte que depende de la vascularización uterina de la madre durante el proceso de implantación y formación de la placenta.

La hipótesis más estudiada sostiene que el origen puede ser multifactorial. Por un lado, el estado de la pared uterina alterado (cicatrices, etc.) junto con un desarrollo vascular materno anormal; y además esa invasión excesiva del tejido placentario más allá de sus límites.

Esto último es interesante porque parece que un ambiente inflamatorio en la zona junto con una pobre perfusión sanguínea, hace que el tejido sufra una falta de oxígeno que le “empujaría” a proliferar de forma excesiva.

Cómo saber si se tiene placenta accreta: ¿Qué síntomas se pueden observar? 

¿Cómo saber si se tiene placenta accreta? Los síntomas que se pueden observar serían similares a los de la placenta previa, debido a que la mayoría comparten esta característica. Entre ellos, el signo más frecuente sería el sangrado.

Si la placenta no es previa puede no notarse ningún tipo de síntoma, salvo que hablemos de placentas perforantes en las que se observe sangre en la orina, dolor, heces con sangre etc. por la invasión de otros órganos.

Por tanto, en la mayoría de casos se descubre en las revisiones ecográficas de segundo y tercer trimestre.

 

 

Cuando se detectan durante el parto, se observa una placenta que no se desprende cuando se utiliza medicación y maniobras adecuadas o que no se desprende del todo, produciéndose un sangrado excesivo en muchas ocasiones.

Incluso en casos de acretismo parcial, es decir, cuando hay zonas de la placenta que se han adherido de forma normal y otras más profundas, se pueden ver trozos de la placenta que han sido arrancados habiéndose quedado adheridos por dentro.

Esto supone una urgencia obstétrica, ya que el riesgo de hemorragia postparto es muy elevado y suele conllevar cirugía.

¿Cómo se detectan las anomalías placentarias?

¿Cómo se diagnostica placenta accreta? El diagnóstico de la placenta accreta no es sencillo. La ecografía es el método principal que se utiliza para ello y aunque las cifras son cada vez mejores, aún se necesita más investigación para mejorar ese diagnóstico previo.

Sobre todo, se realiza en el segundo y tercer trimestre. Se vigilan varios parámetros como el grosor de la capa muscular del útero, la vascularización, invasión de lo órganos cercanos, se explora la zona de unión de la placenta… Y sólo si el diagnóstico no está claro o se sospecha de placenta percreta, se utiliza la resonancia magnética para salir de dudas.

Dado que a veces se siguen diagnosticando en el mismo parto, sobre todo en caso de placentas accretas parciales, algunos estudios han intentado detectar marcadores en sangre que hagan sospechar de esta patología, como la PAPP-A o los niveles de Beta hCG, que normalmente se utilizan en la realización del screening del primer trimestre. Al parecer, niveles altos de estos marcadores en el segundo trimestre se han relacionado con mayor riesgo de acretismo, aunque aún se necesitan más estudios en este campo.

 

 

Consecuencias de la placenta accreta: ¿Supone un riesgo para la madre o para el bebé?

El riesgo mayor de estas patologías es el sangrado en el momento del nacimiento o previo si la placenta es previa. Por ello es importante el diagnóstico precoz para que el equipo esté preparado ante una hemorragia postparto. Por eso, se suele programar la finalización del embarazo alrededor de las 36-37 semanas.

Aparte del sangrado excesivo y de los problemas derivados de él si no se controla, otra de las complicaciones de la placenta accreta es que existen altas probabilidades de tener que extirpar el útero. De hecho, en caso de una placenta adherida en la que el sangrado persiste o si la mujer no quiere tener más hijos, es el tratamiento de elección.

En cuanto a las consecuencias de la placenta accreta para el bebé, el riesgo mayor es el de prematuridad debido a la programación precoz del nacimiento o a complicaciones que surjan previamente que requieran su finalización.

 

 

Me han diagnosticado placenta accreta, ¿y ahora qué? ¿Existe tratamiento para la placenta accreta?

En caso de no tener sintomatología (sangrado o invasión de otros órganos en el caso de percreta), lo ideal sería esperar a las 36-37 semanas para, según tu caso concreto, valorar finalización y vía del parto. En el caso de presentarse complicaciones se puede plantear finalizar antes.

Si solamente hay sospecha de placenta accreta, se dará la oportunidad al alumbramiento y se plantea probar a extraerla con alumbramiento dirigido y maniobras adecuadas, pero es importante no forzar el tejido para evitar hemorragias si se desgarra.

Si no se consigue desprender o si la sospecha previa al parto es muy alta, se dejará la placenta dentro del útero y luego se valorará según la situación de cada mujer, si extirpar el útero o hacer un manejo conservador. El tratamiento más eficaz de este tipo de procesos es la histerectomía, es decir, la extirpación uterina. El 90% de las mujeres pasará por ello en caso de accretismo. 

Pero ¿y si la mujer quiere ser madre de nuevo? En ese caso y si se dan las condiciones idóneas, se puede plantear un manejo conservador. Esto consiste en dejar la placenta dentro del útero. Es imprescindible que la mujer esté estable hemo dinámicamente, sin hemorragia y habiendo entendido los riesgos en todas las opciones.

 

 

Esta opción es viable gracias a que el útero disminuye la perfusión uterina de forma natural tras el parto, incluso con la placenta adherida y mientras va volviendo a su tamaño se va disminuyendo la vascularización de la zona. La placenta residual se suele expulsar en aproximadamente 4 semanas o reabsorberse en una media de 13 semanas. El éxito de este tratamiento es del 78% con un 6% de riesgo de complicaciones en la madre, como pueden ser la infección, el sangrado, pólipos placentarios, fístulas o fiebre por la degradación del tejido placentario.

Esta opción conlleva un seguimiento muy exhaustivo, medicación antibiótica y analíticas y ecografías frecuentes para vigilar el proceso. El 89% de las mujeres que han optado por este manejo, consiguen un embarazo posterior, teniendo muy en cuenta que el riesgo de volver a tener una placenta de las mismas características es del 29%.